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[Research Brief 10호] 사회 경제적 계층에 따른 건강 수준의 차이: 선택설과 인과설 (김윤희,한국보건의료연구원)
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 등록일 2010.05.11 23:46:53
 수정일 2010.05.11 23:46:53
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[해외 통신]

 

[Research Brief 10호]

 

 

사회 경제적 계층에 따른 건강 수준의 차이:

선택설과 인과설

 

 

 

 

 

김윤희 한국보건의료연구원

 

 

사회 경제적 위치에 따른 건강 불평등을 설명하는 데 크게 두 가지 상반된 이론이 존재한다. 사회 경제적 요인이 건강 수준을 결정한다는 설명 방식(인과설)과 건강 수준이 사회 경제적 위치에 영향을 주어 나타난 결과라는 설명 방식(선택설)이다. 지금까지의 축적된 연구 결과에 따르면 건강 수준이 사회 경제적 위치에 영향을 주어 건강 불평등을 생성하는 데 부분적으로 기여하였지만 그 크기는 관찰되고 있는 사회 경제적 위치에 따른 건강 불평등의 일부분만 설명하며 사회 경제적 요인이 건강 수준에 미치는 영향이 더 큰 것으로 보는 것이 중론이다.

  그러나 West (1991)의 지적처럼 선택설이 건강 불평등이 자연스러운 현상이라는 주장을 뒷받침하는 논리로 일부에서 사용된 것에 대한 반발 때문인지 건강 불평등을 줄이고자 하는 연구자들은 선택설을 반박하거나 선택에 의한 영향이 있지만 크지 않음을 입증하는 데 더 관심을 가져 온 것 같다.

  여기 사회 경제적 요인이 건강 수준에 영향을 주는지, 건강 수준이 사회 경제적 위치에 영향을 주는지에 의문을 갖고 이를 밝히고자 한 비교적 최근의 두 논문 결과를 정리해 보고자 한다.  

 

  Claussen 등(2005)은 1990년 당시 50~69세인 노르웨이 오슬로 시민의 1960년과 1980년의 직업에 대한 정보와 1990~1994년의 사망률 정보를 통합하여 사회 이동과 사망률의 관계를 선택설과 인과설의 관점에서 확인하고자 하였다. 사회 계층은 직업을 기준으로 5개 수준으로 분류하였으며 20년 사이 계층 이동을 한 사람들의 건강 수준을 계층 이동이 없었던 사람들의 건강 수준과 비교함으로써 가설을 입증하고자 하였다. 예를 들어 계층 Ⅲ에서 계층 Ⅰ로 상승한 사람들의 경우 건강 수준에 따른 사회적 선택이 더 지배적이라면 계층 Ⅲ에 머물고 있는 사람들보다 건강 수준이 더 좋아 계층이 상승한 것이 되며 따라서 이들의 건강 수준은 원래 속했던 계층 Ⅲ에 있는 사람들보다 상승한 계층 Ⅰ에 있는 사람들의 건강 수준과 비슷할 것이다. 반면 인과론이 더 지배적이면 계층 Ⅲ에 있었을 때의 영향으로 건강 수준은 계속 계층 Ⅰ에 머물고 있었던 사람들보다 낮게 되며 이 경우 건강 수준은 계층 Ⅲ에 있는 사람들과 비슷하게 될 것이다. 이를 입증하기 위해 사망 여부를 종속 변수로 하여 1960년과 1980년대의 계층, 계층 이동 여부 등을 설명 변수로 한 로지스틱 회귀 분석을 수행하였다. 분석 결과 남녀별, 계층 이동 방향과 수준에 따라 크기에 차이가 있었지만 선택에 의한 효과와 인과에 의한 효과 모두 작용하는 것으로 나타났다. 그러나 저자는 전 생애 관점에서 볼 때 이러한 분석 결과를 인과설의 선상에서 이해해야 한다고 하면서 선택에 의한 효과가 더 크다고 결론내리는 데는 주저하고 있다. 선택에 의한 효과의 크기를 정확히 확인하기 위해서는 인과설에 의한 메커니즘이 완전히 밝혀져야 가능하다는 것이다.

  Jokela 등(2009)은 청소년기의 비만 수준에 따라 성인이 되었을 때 농어촌과 도시로 이동할 가능성(선택설)과 거주지에 따른 비만 수준(인과설)을 분석하였다. 자료는 1980년에 12~18세였던 청소년들의 첫 조사 시점(1980년)부터, 3년째, 6년째, 9년째, 12년째, 21년째의 거주지 정보 및 인구 사회학적 특성과 BMI 정보를 포함하고 있으며 BMI를 기준으로 저체중, 정상, 과체중, 비만으로 분류하였다. Jokela 등(2009)이 사용한 자료의 장점은 Claussen 등(2005)과 다르게 출발점에서의 건강 수준(비만)을 알 수 있다는 점이다. 선택설 검증을 위해서 4개 수준의 거주지(원거리 농어촌, 농어촌, 중소 도시, 대도시)를 종속 변수로 하고 청소년기의 BMI를 설명 변수로 한 임의 절편 다수준 순서 회귀분석(random intercept multilevel ordinal regression)을 수행하였다. 임의 절편 다수준 분석을 수행한 것은 한 응답자당 여러 조사 시점에서 조사한 거주지 정보를 모두 활용하였기 때문이다. 분석 결과 비만인 청소년들은 이후 도시에서 거주할 가능성이 그렇지 않은 집단보다 낮았으며 농어촌에서 거주할 가능성은 높은 것으로 나타났다. 비만 수준에 따른 집단별 차이는 거주지를 본인이 선택할 기회가 더 많이 주어지는 성인이 된 후 더 많이 벌어지는 것으로 나타났다. 농촌에서 도시로의 이동은 더 나은 사회 경제적 지위를 얻게 될 가능성이 계속 농촌에 거주하는 사람보다 높다는 것을 의미한다. 만일 비만한 사람들이 도시로 이동할 가능성이 낮다면 더 나은 사회 경제적 위치로 상승하게 될 가능성도 더 낮아질 것이다. 이것은 사회 경제적 위치에 따른 비만율이 다른 것을 일부 설명해 줄 수 있다. 또한 연구에서는 농촌 거주자가 비만해질 위험이 더 높다는 것을 보여 주고 있어 선택에 의한 효과와 인과에 의한 효과가 모두 작용함을 보여주었다.

 

  두 연구 모두 분석 방법이 어렵지 않지만 이를 확인하기 위한 자료는 한국에서 여전히 부족한 상황이다. 노동 패널과 청소년 패널 등을 일부 활용해 볼 수 있을 것 같다. 건강 수준이 사회 경제적 위치에 영향을 주는 과정이 사회적이고 정치적이어서 이에 대한 광범위한 정책적 개입이 필요하다면 지금보다 더 많은 학문적 관심이 필요할 것이다.

 

 

참고문헌

Claussen B, Smits J, Naess O, Davey Smith G. Intragenerational mobility and mortality in Oslo: social selection versus social causation. Soc Sci Med. 2005 Dec;61(12):2513-20.

Jokela M, Kivimäki M, Elovainio M, Viikari J, Raitakari OT, Keltikangas-Järvinen L. Urban/rural differences in body weight: evidence for social selection and causation hypotheses in Finland. Soc Sci Med. 2009 Mar;68(5):867-75.

West P. Rethinking the health selection explanation for health inequalities. Soc Sci Med. 1991;32(4):373-84.