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[Research Brief 12호] 핵심 보건의료 서비스에 대한 논의와 정책적 함의 (서울시립대,허순임)
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 등록일 2010.07.21 18:21:56
 수정일 2010.07.21 18:21:56
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[해외 통신]

 

[Research Brief 12호]

 

 

핵심 보건의료 서비스에 대한 논의와 정책적 함의

 

 

 

 

 

허순임 서울시립대

 

 

늘어나는 국민의료비를 통제하면서 양질의 서비스를 제공해야 하는 문제는 많은 나라의 정부 정책 결정자들이 직면하는 공통적인 어려움이다. 우리나라는 전 국민 의료보장 체계를 확립한 지 20년이 지나면서 취약한 보장성을 확대할 필요성과 함께 앞으로 지속적으로 늘어날 것으로 예상되는 국민의료비에 대한 통제를 동시에 고려하면서 정책을 입안해야 하는 난관을 맞고 있다. 의료보장의 역사가 상대적으로 긴 서구의 국가들은 포괄적인 의료보장 체계로 출발하여 1980년대와 1990년대에 급속한 의료비 증가를 경험하면서 이를 통제하는 정책적 대안을 찾게 되었고 관련 논의에서 핵심 보건의료 서비스의 개념이 등장하였다. 우리나라는 외국과 다른 사회적 맥락을 가지고 있지만 의료적 필요를 충족시키기 위해 보장해야 할 의료 서비스의 의미이든 국민의료비를 통제하기 위해 꼭 필요한 서비스를 제공하자는 의미이든 이에 대한 논의는 앞으로 더욱 중요해질 것으로 생각된다. 이런 점에서 포괄적 의료보장 체계를 운영하고 있는 캐나다에서 1990년대에 활발히 논의되었던 핵심 보건의료 서비스에 대해 살펴보는 것은 유용한 시사점을 제공할 것이다.

서구 여러 국가의 경험을 볼 때 보건의료에 대한 사회적 비용 부담이 커지면 ‘의료적으로 필요한’, ‘핵심 보건의료 서비스’라는 용어가 신중하게 검토된다. 그러나 ‘필요한(necessary)’, ‘포괄적인(comprehensive)’ 등의 용어는 구체적인 서비스를 포함하고 제외하는 것을 제안하지 않으며 다양하게 해석될 수 있다. 보건의료 정책 관련 논의에서 지속적으로 사용되는 이 용어들을 명확하게 정리하기 어렵다는 문제가 있고 이들에 대한 동의가 이루어지기 어렵기 때문에 핵심적이고 포괄적인 보건의료 서비스를 결정하는 데 있어서 문제가 발생한다.

개념에 대한 정의를 바탕으로 정책 대안을 찾기 어려운 상황에서 핵심 보건의료 서비스에 대한 정책적 결정 또는 선택과 관련하여 고려하여야 할 부분은 윤리적 측면이다(Douglas et al., 1995). 재정적으로 지속 가능성을 유지하려면 공적 재원으로 보장하는 의료 서비스가 핵심 서비스로 축소되어야 한다는 논의에는 대부분 동조한다. 그러나 돈을 절약하기 위해서 핵심 서비스 리스트로 축소하는 것이 받아들여질 것이냐에 대한 부분과, 어떤 서비스가 핵심 서비스로 남아야 하느냐에 대해서는 의견이 일치하지 않는다. 윤리학(ethics)은 이 문제에 대한 답을 찾는 데 도움을 줄 수 있다. 윤리학의 역할은 개인과 사회의 원칙과 판단에 내재되어 있는 가치를 찾고 명확하게 하는 것이다.

좀 더 구체적으로 살펴보면 가용 자원과 보건의료에 대한 필요 또는 욕구와의 차이가 커질수록 어떤 서비스가 공적 재원으로 보장되어야 하는가에 대한 선택이 이루어질 수밖에 없다. 이러한 이슈와 관련된 공공 정책에 대해 윤리학이 공헌할 수 있는 부분은 정책이 기반하고 있는 기준(criteria)과 이러한 정책이 개발되는 데 사용되는 과정(process)이다.

여러 가지 기준이 사용될 수 있지만 가장 중요한 기준 중의 하나는 공평함(fairness)이다. 보건의료 자원의 분배에 대한 정책이 공평해야 한다는 것에 대부분이 동의하지만 무엇이 공평함을 의미하는가에 대해서는 동의가 이루어지지 않는 경우가 많다. 누군가에게는 모든 환자에 대한 동일한 접근(개인적, 사회적, 경제적 상태에 상관없이)을 공평함으로 여길 것이고, 이 경우 핵심 보건의료 서비스 리스트를 확대하는 결과를 가져온다. 이와는 매우 다른 접근으로 공평함을 개인적 자율성과 책임으로 보기도 하는데 이 경우에는 보장되는 보건의료 서비스가 축소되는 결과를 초래하게 된다. 두 입장의 타협적인 방안으로 기존의 핵심 보건의료 서비스를 약간 축소하고 이용자의 자격(eligibility)을 결정하는 임상 가이드라인을 사용하여 접근을 제한하는 방안도 있다.

두 번째로 정책 결정과 관련된 과정에 대한 부분이다. 다원적인 사회에서 기본적인 윤리적 가치에 대한 동의를 얻는 것은 어려우므로 적절한 결정 과정을 통해 정책 결정이 이루어지는 것이 중요하다. 결정 과정과 관련된 주체는 대중, 의사, 지불자(정부)이며, 특히 정부의 책임이 강조된다. 공정한 과정의 요소로서 중요한 질문들은 다음과 같다.

 

첫째, 핵심 서비스에 대한 결정에 공평함의 분명한 개념이 깔려 있는가? 그리고 이것이 사용자, 제공자, 지불자에게  받아들여지고 있는가?

둘째, 해당 의료 서비스의 잠재적 사용자, 제공자 및 대중이 결정에 있어서 적절하게 발언하였는가?

셋째, 결정에 대한 이유가 그것에 의해 영향을 받는 사람들에게 전달되었는가?

넷째, 결정에 사용한 기준(예: 삶의 질, 비용-편익 분석)이 특정인 또는 환자 그룹을 불공평하게 차별하는 데 사용되었는가?

다섯째, 불공평한 차별 때문에 잠재적 사용자가 서비스를 받지 못하는가?

 

핵심 의료 서비스에 대한 논의에 있어서 윤리학의 주요 역할은 의료 서비스를 선택하는 데 사용되는 기준과 사회가 받아들일 수 있도록 동의를 모으게 하는 공정한 과정을 가다듬고 명료하게 하는 데 있다.

요컨대, 공적 의료보장 체계에서 핵심적인 보건의료 서비스를 결정하는 것은 의료비를 통제하기 위한 목적으로 활용되거나 의료적 필요를 충족시키기 위해 어떤 서비스가 제공되어야 하는가에 대한 답을 구할 목적으로 논의되기도 한다. 이러한 논의에서 중요한 것은 결정에 사용된 기준과 그러한 결정이 어떻게 이루어져야 하는가에 대한 윤리적 정당성을 확보하는 것이다.

 

 

참고 문헌

Wilson R, Rowan MS, Henderson J. Core and comprehensive health care services: 1. Introduction to the Canadian Medical Association's decision-making framework. CMAJ. 1995 Apr 1;152(7):1063-6.

Walters DJ, Morgan DA. Core and comprehensive health care services: 2. Quality-of-care issues. CMAJ. 1995 Apr 15;152(8):1199-204.

Sawyer DM, Williams JR. Core and comprehensive health care services: 3. Ethical issues. CMAJ. 1995 May 1;152(9):1409-11.