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[해외통신 5호] The rocket science in health and health care is…(유원섭)
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 등록일 2009.12.03 23:52:26
 수정일 2009.12.04 17:34:48
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[해외 통신]

[해외 통신]

The rocket science in health and health care is...

유원섭 (을지대, 미국연수 중)

 

미국 시카고로 연수를 가게 되었다고 주위에 계신 분들에게 인사를 드리면 대부분 시카고의 춥고 눈 많은 겨울을 걱정해 주셨습니다. 다행히 아직까지는 악명 높은 시카고의 겨울을 실감하지 못했지만 조만간 경험하게 될 것 같습니다.

연수 기간 동안 제가 관심을 갖고 탐구하려는 주제는 복합 만성질환(multiple chronic illness)에 이환된 이들을 위한 케어입니다. 이전에 만성질환자 사례 관리, 지역사회 만성질환 관리, 의료급여 수급권자 사례 관리와 관련된 연구와 지역 보건 사업에 참여하면서 동시에 여러 만성적인 건강 문제를 가진 이들이 겪는 어려움을 접하게 되었습니다. 제 경험 중 가장 기억에 남는 사례는 한 해 동안 고혈압, 당뇨, 심부전증, 우울증, 무릎관절증, 배통, 백내장, 피부질환 등 무려 11가지의 질병으로 치료를 받고 있고, 그로 인해 매년 많은 의료비가 발생하는 분이었습니다. 질병의 종류만큼 하루에 복용해야 할 약물 종류가 보통 10가지 이상이었고, 정기적으로 이용하는 병원과 의원도 5곳이 넘었습니다(병원 한 곳에서 여러 진료과를 방문하기 때문에 정기적으로 만나는 의사는 더 많았습니다). 이 분과 같은 복합 만성질환자들이 많은 의료 서비스 제공자들의 노력과 값비싼 약물의 도움을 받고 있음에도 불구하고, 실제로 적절한 도움을 받고 있는지 또는 예기치 않은 부작용으로 인해 오히려 건강이 나빠지지는 않는지 분명치 않습니다. 누군가 책임을 지고 여러 서비스를 조정하는 역할이 아쉬운 경우를 종종 접하곤 하였습니다.

이러한 복합 만성질환자들을 위해 지출되는 개인적, 사회적 비용은 전체 의료보장에서 차지하는 비중이 높기 때문에 보험자들이 특별히 관심을 갖고 있는 인구 집단이기도 합니다. 미국의 장애인과 65세 이상 고령자를 위한 국영 의료보험인 메디케어(Medicare)의 경우, 2002년 한 해 동안 메디케어 가입자의 절반이 5개 이상의 건강 문제로 치료를 받았으며, 이들의 치료에 소요된 비용은 전체 메디케어 지출의 75%를 차지하였습니다.

메디케어 비용을 줄이기 위해 1997년 제정된 균형예산법(Balanced Budget Act)은 1) 메디케어 전체 지출을 줄이거나 2) 메디케어 지출이 추가로 증가하지 않으면서, 서비스의 질을 높이고 가입자의 만족도를 높이는 시범 사업을 지속적으로 시행할 수 있는 규정을 포함하고 있습니다. 이 규정에 근거하여 미국 CMS (Centers for Medicare and Medicaid)는 MCCD (Medicare Coordinated Care Demonstration) 시범 사업 수행을 위해 2002년 4월부터 미국 전역 중 15곳을 선정하여 4년 동안 소요 재원을 지원하였고, 15곳 중 11개소는 추가적인 자료 수집과 분석을 위해 2년 더 재원을 지원하였습니다. 시범 사업의 목적은 행위별 수가제가 적용되는 메디케어 가입자를 대상으로 이들이 이용하는 케어를 조정함으로써 메디케어 전체 비용을 줄일 수 있는 시범 사업을 개발하는 것이었고, 시범 사업에 대한 평가는 MPR (Mathematica Policy Research Inc.)이 수행하고 있습니다. 올해 초 2006년까지의 시범 사업을 평가한 결과가 JAMA에 발표되었는데, 15개 시범 사업 중 메디케어 비용을 실제로 감소시킨 시범 사업은 하나도 없었고, 케어의 질 향상 측면에서 전반적으로 부정적이었습니다. 다만 시범 사업에 참여한 일부 지역에서 비용을 줄이고 질을 향상시킬 수 있는 긍정적인 요소를 확인할 수 있었던 점은 2006년 이후 지속되고 있는 시범 사업의 성과에 대하여 기대를 갖게 합니다. 2010년경에 최종 평가 결과가 공개될 예정이라고 합니다만 시범 사업에 참여하고 있는 현지 연수 기관에 있는 연구자로부터 얻은 자료에 의하면, 이러한 시범 사업의 효과를 향상시키기 위해 돌봄의 장소가 달라지는 것도 중재의 대상에 포함하고(transitional care), 비용을 절감하고 질을 높일 수 있는 대상자 집단에 보다 초점을 두어, 더 많은 대상자에게 보다 효율적인 중재 방법을 적용할 것을 권고하고 있습니다.

MCCD 시범 사업 이외에 “Guided Care”라는 복합 만성질환자를 위한 또 다른 중재 방법이 존스홉킨스 대학 연구진을 중심으로 개발되고 있습니다. Guided Care는 CCM (Chronic Care Model)에 근거하여 의사-간호사 팀에 의해 제공되는 포괄적이고 근거 중심적인 돌봄을 제공하는 방법으로 2003년 예비 연구(pilot study)가 처음 시작되어 2011년에 최종 결과를 공개할 예정입니다. 2009년에 중간 결과가 공개되었는데 비록 통계적으로 유의하지는 않았지만 Guided Care를 제공하는 간호사 일인당 연간 75,000달러(95% 신뢰 구간 -244,000~150,900달러)의 메디케어 비용을 절감하였다는 내용입니다.

MCCD, Guided Care에 대하여 현재까지 고찰을 하면서 얻은 결론은, MCCD, Guided Care 모두 현재의 전문화, 분절화된 의료 서비스 전달 체계를 개선하기 위해 일차의료를 중심으로 보다 적은 비용으로 질 높은 서비스를 제공하기 위한 노력을 하였고 제한적이기는 하지만 비용, 질 측면에서 개선의 여지가 있다는 점을 확인한 것으로 정리할 수 있을 것 같습니다.

미국 시카고에 도착한 지 얼마 지난 지 않아, 우연히 다트머스 대학의 17대 총장으로 취임할 예정인 Jim Yong Kim 박사가 미국 PBS에 출연하여 미국의 보건의료에 대하여 사회자와 대담을 진행하는 것을 보게 되었습니다. Jim Yong Kim 박사는 “보건의료에서의 첨단 분야는 보건의료를 어떻게 전달할 것인가이다(In my view, the rocket science in health and health care is how we deliver it.).”라고 언급하였는데, 복합 만성질환의 경우에는 특히 더 그런 것 같습니다.

미리 새해 인사드립니다.

Happy New Year!